令和5年度家族介護者支援リフレッシュ事業の参加申し込みフォーム

こちらは令和5年度家族介護者支援リフレッシュ事業（日帰りバス旅行）の参加申し込みフォームです。

当該事業を参加希望される方は、下記の設問1から7までご回答いただき、最後に送信ボタンを押してください。

設問1　『氏名』をご記入ください。（必須）

設問2　『住所』をご記入ください。（必須）

設問3 『メールアドレス』をご記入ください。（必須）

設問4　『電話番号』をご記入ください。（必須）
　

設問5　参加を希望する事業名にチェックをしてください。（必須）
11月13日家族介護者リフレッシュ事業　

設問6　集合場所（清洲総合福祉センター）への来所ができない方にお聞きします。
希望する集合場所を選択してください。（任意）
—以下から選択してください—新川福祉センター旧西枇杷島庁舎春日老人福祉センター

設問7　ご質問がありましたらご記入ください。（任意）
　

下の送信ボタンを押したら申し込み終了です。

なお、申し込み後には『設問3』のメールアドレスへ申込受付メールが送信されますのでご確認ください。

お申し込みありがとうございました。