令和7年度第2回清須市地域ケア個別会議参加申込フォーム

こちらは令和7年度第2回清須市地域ケア個別会議の参加申し込みフォームです。

当該会議の参加を希望される方は、下記の【設問1】から【設問5】までと参加希望者分の氏名・職種等をご回答いただき、最後に末尾の『送信ボタン』を押してください。

【設問1】　『事業所名』をご記入ください。（必須）

【設問2】 　事業所または参加代表者の『メールアドレス』をご記入ください。（必須）

【設問3】　事業所の『電話番号』をご記入ください。（必須）

【設問4】　『参加人数』を選択ください。（必須）　
—以下から選択してください—1人2人3人4人5人以上

【設問5】　参加希望の全ての者に関して次の誓約文に同意する場合は☑を入力してください。（必須）今回の清須市地域ケア個別会議で検討される事例について、知り得た個人情報を他に一切漏らさないことを誓約します。

◆参加希望者１人目◆（必須）
『氏名』をご記入ください。（必須）

主な『職種』に該当するものを１つ選択してください。（必須）
　—以下から選択してください—医師歯科医師弁護士保健師看護師助産師薬剤師管理栄養士栄養士歯科衛生士主任介護支援専門員介護支援専門員社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士理学療法士作業療法士言語聴覚士福祉用具専門相談員行政職員その他

レインボーネットに登録していますか？（必須）
—以下から選択してください—はいいいえ

※参加者1名の場合は末尾の送信ボタンまでお進みください。

★設問4で2人以上の参加人数を回答した事業所は希望人数分の項目をご回答ください。
◆◆参加希望者2人目◆◆（任意）

『氏名』をご記入ください。

主な『職種』を1つ選択してください。
—以下から選択してください—医師歯科医師弁護士保健師看護師助産師薬剤師管理栄養士栄養士歯科衛生士主任介護支援専門員介護支援専門員社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士理学療法士作業療法士言語聴覚士福祉用具専門相談員行政職員その他

レインボーネットに登録していますか？
—以下から選択してください—はいいいえ

※参加者2名の場合は末尾の送信ボタンまでお進みください。

◆◆◆参加希望者3人目◆◆◆（任意）

『氏名』をご記入ください。

主な『職種』を1つ選択してください。
—以下から選択してください—医師歯科医師弁護士保健師看護師助産師薬剤師管理栄養士栄養士歯科衛生士主任介護支援専門員介護支援専門員社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士理学療法士作業療法士言語聴覚士福祉用具専門相談員行政職員その他

レインボーネットに登録していますか？
—以下から選択してください—はいいいえ　

※参加者3名の場合は末尾の送信ボタンまでお進みください。

◆◆◆◆参加希望者4人目◆◆◆◆（任意）

『氏名』をご記入ください。

主な『職種』を1つ選択してください。
—以下から選択してください—医師歯科医師弁護士保健師看護師助産師薬剤師管理栄養士栄養士歯科衛生士主任介護支援専門員介護支援専門員社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士理学療法士作業療法士言語聴覚士福祉用具専門相談員行政職員その他

レインボーネットに登録していますか？
—以下から選択してください—はいいいえ　

※参加者4名の場合は末尾の送信ボタンまでお進みください。

参加人数が5名以上の場合は、次の欄に5人目以降『氏名』、『職種』、『レインボーネット登録の有無』をご記入ください。

事前にご質問がありましたらご記入ください。（任意）

末尾の送信ボタンを押したら申し込み終了です。

なお、申し込み後には『設問2』のメールアドレスへ申込受付メールが送信されますのでご確認ください。

お申し込みありがとうございました。