3月27日(金)食品配布会事前予約フォーム

■申込期間：令和8年3月3日(火)午前9時～3月6日（金）午後4時
※同一住所で複数回の申込は、別名であっても1世帯1件と受付させていただきます。

■配布日時：令和8年3月27日(金)午前10時～午後3時

■配布場所は清洲総合福祉センターとにしびさわやかプラザの2ケ所になります。申込時に希望された場所での配布になります。
※受取時は身分証明書を必ずお持ちください。

■回答いただいたお困りごとについて個別に聞き取りをする場合があります。ご了承ください。

設問1　『氏名』をご記入ください。（必須）

設問2　『フリガナ』をご記入ください。（必須）

設問3　『電話番号』をご記入ください。（必須）※電話がない場合は「なし」と記入

設問4　住所（必須）
　　

設問5　受取場所（必須）
清洲総合福祉センター
にしびさわやかプラザ

下の送信ボタンを押したら申し込み終了です。
※必ず、令和8年3月27日(金)午前10時～午後3時の間に受け取りをお願いします。
　配布日時を過ぎて受け取りに見えない場合はキャンセルとさせていただきます。

お申し込みありがとうございました。
受取時にアンケートを記入していただきます。